病程記錄模板是一款标准的病程模板，包括完整的病程記錄模板和空白的病程記錄模板，对于新手朋友还给出了详细的书写方法，共三个Word文档，非常的全面，需要的医生朋友赶快下载吧！

病程記錄模板预览

首次病程記錄書寫模板

病程記錄書寫格式

(一)首次病程記錄書寫要求

1首次病程記錄應摘要記述一般資料(姓名、性別、年齡、籍貫、職業、婚姻狀況、入院時間及主訴)。

結合病情、查體重要發現及實驗室檢查結果，對新入院的病人提出初步診斷，擬診及鑒別診斷，診療方針。如爲疑難病症，要求在三天內根據所有材料進行分析，提出初步診斷。

3對危重病人來不及寫病曆時，應及時書寫首次病程記錄，包括簡要病史，查體及實驗室陽性結果，以及入院後病情變化，做了那些處理及其效果。扼要提出臨床觀察的具體內容，估計病情可能發生變化。

(二)病情記錄書寫要求：

1病情危重多變者，應隨時記錄;重病人至少每天記錄一次，危重患者主治醫師最少應寫病程記錄一次。慢性病或病情較穩定者可視需要簡要記載，但不能少于每周1次。

病程記錄，由住院醫師或實習醫師按時間的先後次序記錄，住院醫師對實習醫師所寫的記錄，必須隨時檢查其准確性，並做必要的修改和補充，每次記錄均需簽名。

3病程記錄包括下列內容：

(1)患者當前覺症狀，病情變化，體檢及化驗的重要發現，診治工作進行情況及對病情的分析。

()中醫辯證施治情況，如證型改變、方藥變換，中醫的觀察分析等。

(3)新診斷或原診斷修改的根據，病情特殊變化的判斷，處理及後果。

(4)主任醫師、主治醫師及其他上級醫師查房巡診或會診時意見，應詳細如實的加以記錄。

(5)行政領導的重要指示，患者家屬或單位負責人所提供的重要事項。

(6)一切手術診療記錄，應有術前小結(討論)手術記錄(包括手術步驟、手術的主要所見、病人術中情況)及術後記錄。

()每一階段檢查或治療後的小結，交接班記錄。

(8)患者出院、院或死亡時，應總結入院後的病情演變，診療工作的經驗教訓，記錄出院時情況，最後診斷及囑咐。